Poz.  Świadczenie       Koszty zwykłea)   Koszty podwyższoneb)  
A.  Netto
          Tu wpisz wartość netto w zależności od rodzajów kosztów uzyskania przychodów.  
B.  Brutto
AA. Netto
BB. Brutto
          Tu wpisz wartość brutto (najlepiej z poz. 14) w zależności od kosztów uzyskania przychodów.  
Poz. Świadczenie Koszty zwykłe   Koszty podwyższone   
Przychody nauczyciela c)  
1. wynagrodzenie zasadnicze 
2.  dodatek za wysługę lat
3.  dodatek za warunki pracy
4.  dodatek motywacyjny 
5.  dodatek funkcyjny 
6.  dodatek specjalistyczny 
7.  dodatek za uciążliwość pracy 
8.  wynagrodzenie za godziny ponadwymiarowe
9.  wynagrodzenie za godziny doraźnych zastępstw
10.  wynagrodzenie za pracę w porze nocnej 
11.  wynagrodzenie za pracę w święto 
12. wynagrodzenie za pracę w dniu wolnym od pracy 
13. dodatek uzupełniający 
14. łącznie wynagrodzenie urlopowe nauczyciela 
15. wynagrodzenie za 1 dzień urlopu w szkołach, placów. feryjnych 
16. wynagrodzenie za 1 dzień urlopu w placówkach nieferyjnych 
Składki na ubezpieczenie społeczne finansowane przez ubezpieczonego   
17. emerytalne (poz. BB*9,76%)
18. rentowe (poz. BB*1,5%)
19. chorobowe (poz. BB*2,45%)
20. łącznie składki 
Wyliczenie podatku   
21. przychody podlegające opodatkowaniu (poz. BB- poz. 20)
22. koszty uzyskania przychodów
111,25
139,06
23. podstawa opodatkowania (poz. 21-poz. 22 zaokr. do pełnego zł)
24. ulga podatkowa
46,33
46,33
25. zaliczka na podatek (poz. 23*18%-poz. 24)
26. składki na ubezpieczenie zdrowotne naliczone (poz. 21*9%)
27. składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone (poz. 21*7,75%)
28. podatek do zapłacenia (poz. 25-poz. 27)
29. dochody pracownika netto (poz.21-poz. 26-poz.28)
Tyle dostanie nauczyciel
Koszty pracodawcy   
30. wynagrodzenie
31. Fundusz Pracy (poz.30*2,45%)
Składki na ubezpieczenie społeczne finansowane przez pracodawcę
32. emerytalne (poz. 30*9,76%)
33. rentowe (poz. 30*6,5%)
34. wypadkowe (poz. 30*1,2%)
35. łącznie składki 
36. suma kosztów pracodawcy - brutto (poz.30+poz.31+poz.35)    
37. Tyle będzie Cię kosztował 
38. Stosunek netto do brutto w procentach (poz.29/poz.36*100%)
a) Dla nauczycieli zatrudnionych w miejscu zamieszkania.  
b) Dla nauczycieli zatrudnionych poza miejscem zamieszkania.  
c) W poz. 1-6 wpisz przysługujące nauczycielowi składniki wynagrodzenia - kwotowo. W poz. 10-12 wpisz w kol. 1 sumę danego składnika z miesięcy roku szkolnego. W przypadku godzin ponadwymiarowych i godzin doraźnych zastępstw wpisz średnią liczbę godzin z roku szkolnego (kol. 1 ) oraz godzinową stawkę wynagrodzenia nauczyciela (kol. 2). W przypadku dodatku funkcyjnego w sytuacji, gdy pobierany był przez część roku szkolnego wpisz łączną kwotę pobranego dodatku z miesięcy kiedy był wypłacany (kol 1).    
Kolor zielony - Do wypełnienia - zgodnie z lit. c).   
Kolor różowy - Do wypełnienia - liczba miesięcy roku szkolnego poprzedzających miesiąc rozpoczęcia urlopu wypoczynkowego.